«Приложение № 1 к Административному 
регламенту Федеральной службы по 
экологическому, технологическому и 
атомному надзору по представлению 
государственной услуги по лицензированию 
производства маркшейдерских работ, 
утвержденному приказом Ростехнадзора от 
25 ноября 2020 г. № 456     
     
ФОРМА 
																														
	Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору 	

 Заявление о предоставлении лицензии 	
Заявитель: 	
Юридическое лицо 	
Полное наименование 		
Сокращенное наименование (при наличии) 		
Фирменное наименование 		
Организационно-правовая форма 		
Адрес в пределах местонахождения юридического лица 		
ИНН 		
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе 	
	
ОГРН 		
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый 	
государственный реестр юридических лиц 		
Индивидуальный предприниматель 	
Ф.И.О., дата рождения 		
Данные документа, удостоверяющего личность 		
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) 		
ИНН 		
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе 	
	
ОГРНИП 		
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в 	
единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей 		
Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности: 	
Производство маркшейдерских работ	
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности:
□	 Создание маркшейдерских опорных и съемочных сетей
□	 Создание маркшейдерских сетей для наблюдения за сдвижением земной поверхности, деформациями горных выработок, зданий, сооружений и объектов при осуществлении работ, связанных с пользованием недрами
□	 Пространственно-геометрические измерения горных разработок и объектов, связанных с пользованием недрами, зданий и сооружений, определение их параметров, местоположения и соответствия проектной документации, а также наблюдения за состоянием горных отводов
□	 Учет и обоснование объемов горных разработок
□	 Обоснование границ горных отводов, определение опасных зон горных разработок, мер по охране горных разработок, зданий, сооружений и объектов от воздействия работ, связанных с пользованием недрами
□	 Ведение горной графической документации
□	 Проектирование маркшейдерских работ
Соискатель лицензии является/не является недропользователем (нужное подчеркнуть)
	
Места осуществления лицензируемого вида деятельности: 	
1) 		, 	
2) 		, 	
3) 		, 	
... 		. 	
Данные: 	
Почтовый адрес (при наличии) 		
Телефон 		факс (при наличии) 		
Адрес электронной почты (при наличии) 		
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги: 	
Уведомление: 			Выписка из реестра лицензий: 	
		
	В лицензирующем органе 			В лицензирующем органе 	
		
	Почтовым отправлением 			В форме электронного документа 	
	на адрес электронной почты 	
	В форме электронного документа с 		
использованием личного кабинета на ЕПГУ 			В форме электронного документа с 	
	использованием личного кабинета на ЕПГУ 	
Прошу: 	
	
	Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии и 	
	прилагаемых к нему документов в форме электронного документа на адрес электронной почты 	
	Направить уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений на адрес электронной 	
	почты 	
	Предоставить лицензию на те виды работ, составляющие лицензируемый вид деятельности (в том 	
	числе на работы, которые намерен выполнять по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки 	
	Направить уведомление об отказе в предоставлении лицензии в форме электронного документа на 	
	адрес электронной почты 	
	
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) 	
				" 		" 		20 		г. 	
(подпись) 		(Ф.И.О.) 		(дата)